Il problema dei rischi da agenti biologici ritorna periodicamente all'attenzione dei media. Spesso si è portati a ritenere che questo sia un evento occasionale e ciclico, invece di un rischio costante con il quale confrontarci quotidianamente. Il rischio non è legato soltanto all'emergenza di nuovi patogeni o alla ricomparsa di patogeni che si ritenevano scomparsi, ma anche all'uso deliberato di agenti biologici a fini terroristici. In realtà l'opinione pubblica ha preso coscienza del problema solo dopo i tragici eventi dell'11 settembre 2001. Circa dieci giorni dopo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) decise di mettere a disposizione degli Stati membri una bozza di piano per affrontare l'emergenza, la cui diffusione era originariamente prevista per dicembre.
In realtà l'attacco alle “torri gemelle” di New York ed al Pentagono a Washington ha mostrato al mondo intero il potere distruttivo del terrorismo, un'azione che crea terrore o ingenera orrore ed è effettuata per raggiungere un obiettivo politico, ideologico o religioso, alterando gli equilibri di un popolo. La drammaticità della situazione ed il senso di impotenza dell'intera popolazione del pianeta sono ben rappresentati dalla copertina del New Yorker di quei giorni che su un fondo scuro riportava la sagoma scura delle due torri, come ad indicare che il buio che attanagliava gli animi era lo stesso che non permetteva di conoscere con chiarezza che cosa era avvenuto e stava avvenendo.
La preoccupazione di un utilizzo di agenti biologici a fini offensivi aumenta dopo un attacco terroristico drammatico come quello dell'11 settembre e diventa facile affermare che il rischio di un attacco bioterroristico è sì teorico e limitato, ma non inesistente. Torna subito alla memoria l'arsenale di agenti biologici (antrace, botulino, peste, oltre che aflatossina e ricino) rinvenuti dagli ispettori delle Nazioni Unite all'inizio degli anni '90 in Iraq. L'allarme si diffonde nell'opinione pubblica dopo la pubblicazione su Time della notizia del rinvenimento del manuale di volo di un piccolo aereo usato a fini agricoli, con la conseguenza di una corsa all'accaparramento di maschere antigas. L'irrorazione con 100 kg di spore di antrace su un territorio non è un evento facile da realizzare. Dopo l'11 settembre un volo aereo non autorizzato sarebbe rapidamente identificato dai controllori dello spazio aereo e probabilmente bloccato.
Il bioterrorismo è un problema non sempre facilmente “tracciabile” ed esiste una serie di eventi di circolazione di agenti inusuali dei quali non è definita l'origine, tanto che è stata segnalata con forza l'esigenza di definire piani per il controllo dei rischi da agenti biologici.
Un esempio emblematico di tali eventi è la comparsa della West Nile fever a New York. Nell'agosto del 1999 un signore di origine italiana, Enrico Gabrielli, che viveva nel quartiere di Queens, inizia a star male con una malattia difficilmente inquadrabile, che non somigliava a nessuna di quelle conosciute. Il 12 agosto si reca al pronto soccorso dell'ospedale zonale: lamenta nausea, febbre, dolori alle ossa. La malattia evolve verso un'encefalite. Tre giorni dopo arriva nello stesso ospedale un uomo di 80 anni che presenta un quadro simile a quello di Gabrielli e successivamente ancora un altro. Il direttore della rianimazione del Flushing Hospital di Queens, Rick Conetta, anch'egli di origine italiana, si rende conto di aver osservato in ospedale, nel giro di pochi giorni, tre persone che presentano un quadro clinico analogo di una forma di encefalite mai inquadrata prima. Il medico mette a confronto i casi ed informa i Centers for Diseases Control and Prevention (CDC), l'agenzia federale per il controllo delle malattie, ma molti sono scettici sul fatto di trovarsi di fronte ad una nuova malattia. Nel frattempo giunge in ospedale un quarto caso di encefalite che induce anche gli scettici, che avevano pensato che potesse trattarsi dell'encefalite di Saint Louis, a considerare l'ipotesi di trovarsi di fronte a una malattia nuova per l'America: la “West Nile encephalitis”.
Fino a quel momento nell'emisfero occidentale nessuno aveva mai visto o riferito casi di questa malattia, nonostante fosse stata identificata nel 1937 nella zona del Nilo occidentale e si fosse ampiamente diffusa in Uganda. In Egitto oltre il 40% della popolazione dell'area del delta del Nilo è portatore di anticorpi contro questa infezione che si diffonde senza possibilità di controllo.
Il 24 settembre del 1999 non si sono avuti più dubbi sul collegamento tra l'invasione di zanzare nella zona di Queens ed i casi di encefalite. La preoccupazione che l'evento potesse non essere naturale inizia a farsi strada, soprattutto quando si viene a sapere che nell'aprile 1999 - ovvero pochi mesi prima - in Inghilterra era stato pubblicato un libro, il cui autore era considerato vicino al dittatore iracheno, che riportava la notizia che Saddam Hussein già da due anni preparava un'arma in grado di sovvertire l'ordine negli Stati Uniti. Tuttavia dalla revisione dei documenti prodotti dagli ispettori delle Nazioni Unite in Iraq, non risultavano dati che supportassero attività di ricerca su questo virus. I CDC e la CIA non riuscirono ad escludere completamente che si trattasse di un evento bioterroristico. L'indagine venne conclusa considerando possibile l'ingresso naturale di questo microrganismo negli Stati Uniti. In realtà, i dubbi sono rimasti. Il Washington Post, uno dei giornali più attenti e capace di condurre indagini giornalistiche approfondite, ha dedicato grande spazio a questo argomento, portando alla ribalta dettagli talora anche imbarazzanti. In ogni caso dall'estate del 1999 ad oggi a New York sono stati osservati oltre 100 casi.
Il caso della West Nile fever ci deve indurre ad essere attenti non solo sulle malattie note e presenti nelle nostre aree, ma anche a vigilare su quelle endemiche in altri Paesi e continenti a noi vicini, che potrebbero facilmente arrivare sino a noi. D'altra parte, ricordo che oltre 20 anni fa, quando ero giovane e mi interessavo di rickettsiae e per questa ragione andavo spesso nei Paesi dell'ex blocco sovietico dove c'era il Centro di Riferimento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, venni in possesso di un piano, che non sono mai riuscito a ritrovare, su come si “armavano” le zecche per usarle come vettore per la trasmissione intenzionale di rickettsiae.
Il mistero si infittisce se si pensa alla comparsa e/o alla diffusione di agenti infettivi a seguito di interventi umani che cambiano la struttura orografica di un'area, come ad esempio il disboscamento, l'urbanizzazione o la costruzione di dighe. Eventi simili possono determinarsi per cambiamenti climatici naturali o per il cambiamento dell'ambiente idrico determinato da insediamenti umani o da scarichi di attività produttive. È evidente che ancora oggi conosciamo molto poco degli agenti infettanti e molto spesso abbiamo messo in relazione la comparsa di nuove malattie con eventi naturali, senza considerare la possibilità di una disseminazione intenzionale o dell'effetto diretto di cambiamenti dell'ecosistema indotti dall'uomo. Gli agenti microbici possono essere rimasti silenti anche per anni prima di diventare evidenti: per esempio, da qualche anno in Florida è ricomparsa la dengue che è trasmessa da una zanzara comunemente definita “zanzara tigre”, presente dall'inizio degli anni '90 anche in Italia. Chi ci dice che in un prossimo futuro la dengue non possa comparire anche da noi?
Ma torniamo al bioterrorismo, che è diverso dalla guerra batteriologica. Nel primo caso, infatti, l'evento offensivo è in genere unico, dimostrativo e che avviene al di fuori dell'esistenza di una guerra formalmente dichiarata.

Note storiche della guerra biologica

Le prime segnalazioni di guerra con armi non convenzionali ci riportano indietro di molti secoli, almeno al VI secolo a.C., quando gli assiri usavano veleni per cercare di colpire i nemici. Un episodio più interessante è quello verificatosi nel 1346 durante l'assedio di Caffa in Crimea, allorquando venne sperimentata dai tartari la possibilità di lanciare nel campo nemico i corpi di individui morti di peste. L'intuizione si dimostrò un sistema efficace per costringere i nemici ad arrendersi. È stato ipotizzato che questo episodio sia stato il punto di partenza delle “peste nera” in Europa. La stessa tecnica venne impiegata dai russi circa 400 anni dopo, nel 1710, contro gli svedesi e con ottimi risultati.
Nel XV secolo Pizzarro offri ai nativi sudamericani coperte contaminate con il vaiolo. Anche nel corso della guerra americana agli indiani venivano fornite coperte per ripararsi dal freddo. In realtà, però, si trattava di coperte usate da persone infettate dal vaiolo.
Tra il 1754 ed il 1767, durante la guerra franco-indiana, Sir Jeffry Amherst fornì agli indiani fedeli ai francesi coperte di lana contaminate dal vaiolo. I nativi americani che difendevano Fort Carillon patirono gli effetti dell'epidemia con la conseguenza della perdita del forte.
Durante la prima guerra mondiale, agenti tedeschi negli Stati Uniti diffusero la morva nel bestiame (mucche e cavalli) che doveva essere trasportato in Francia, per trasferire, oltre agli animali, anche la malattia.
Nel 1937, il Giappone diede inizio ad un ambizioso programma di guerra biologica, allestendo una base in Manciuria denominata “Unità 731”, presso la quale vennero condotti esperimenti su prigionieri di guerra. Vennero effettuate circa 1000 autopsie su individui esposti ad aerosol di antrace. Si stima che siano morte almeno 3000 persone tra prigionieri e cinesi.
Nel 1940 in Cina e Manciuria si verificò un'epidemia di peste a seguito della diffusione, per mezzo di aerei, di pulci portatrici del germe della peste. Il Giappone, nel 1945, aveva accumulato 400 kg di spore di antrace da impiegare con bombe a frammentazione.
Nel 1943, gli Stati Uniti iniziarono la ricerca sugli agenti biologici a fini offensivi a Camp Detrick (oggi Fort Detrick), con produzione di microrganismi. Nel 1969 il presidente Nixon emanò, unilateralmente, una moratoria che prevedeva che ogni attività di ricerca e produzione di armi tossiche e biologiche dovesse essere interrotta e che tra maggio 1971 e maggio 1972 tutte le riserve dovessero essere distrutte. Ma, in realtà, la messa al bando delle armi biologiche da parte degli Stati Uniti non ha significato la soluzione dei problemi.
Nell'aprile 1979, si verificò a Sverdlosk, in Russia, un rilascio accidentale di un aerosol di antrace ed i residenti della zona svilupparono un quadro morboso caratterizzato da febbre alta e difficoltà di respirazione. I casi di antrace furono ricondotti ad un impianto militare e si stimò un numero di morti da 200 a 1000. Solo nel 1992 il presidente russo Yeltsin ammise che si era trattato di un incidente di dimensioni rilevanti dovuto ad una fuoriuscita accidentale di spore di antrace da un centro di ricerca militare. Nel 1994 un'analisi approfondita dell'incidente venne pubblicata sulla rivista Science; lo studio definì l'area di diffusione della nube ed identificò 77 casi con 66 morti ed 11 sopravvissuti. Questo incidente rappresenta un modello sperimentale; infatti, nonostante l'emissione di notevole quantità di spore, si verificò un numero di casi inferiore a quanto stimato e i casi si presentarono fino a 43 giorni dopo il primo. Da qui la necessità di mettere in atto profilassi molto lunghe.

La convenzione per il controllo delle armi biologiche

Ma da dove vengono i germi usati per gli attacchi bioterroristici? Il 2 agosto 1991 la Commissione speciale delle Nazioni Unite riscontrò che il ceppo di botulino presente in Iraq arrivava dagli Stati Uniti che lo avevano ufficialmente venduto nel 1970. Quindi, i meccanismi attraverso i quali i diversi Paesi si procurano i microrganismi per agenti biologici sono molto spesso più semplici di quanto si possa immaginare. I microrganismi possono essere facilmente reperiti presso enti, aziende ed istituzioni che hanno collezioni di microrganismi per fini scientifici. Non è difficile che microrganismi conservati, coltivati e distribuiti a fini civili possano essere utilizzati da malintenzionati a fini terroristici.
In realtà esiste una Convenzione per le armi biologiche che proibisce lo sviluppo, la produzione, l'acquisizione e lo stoccaggio di tali armi. Sviluppata a partire dal protocollo di Ginevra del 1925 ed entrata in vigore nel 1975, la Convenzione è stata firmata da 143 Paesi tra cui tutti gli stati dell'Unione Europea, gli Stati Uniti, l'Australia ed il Giappone, ma non Israele. Ma, nonostante il trattato abbia una serie di proibizioni, la mancata previsione di un sistema di monitoraggio e verifica dell'applicazione del trattato stesso lo rendono poco più che un accordo tra gentiluomini a non utilizzare le biotecnologie a fini ostili. Gli Stati Uniti sono il Paese che maggiormente si oppone ad una revisione del trattato che preveda l'introduzione di meccanismi di controllo più severi. Una delle problematiche della Convenzione è che le apparecchiature da utilizzare per produrre microrganismi per attacchi bioterroristici sono le stesse per diagnosticare le malattie dell'uomo o per produrre farmaci e vaccini. Quindi per mettere in atto sistemi di controllo efficaci è necessario attivare sistemi di controllo sulla acquisizione dei microrganismi, sulle strutture dove i microrganismi vengono lavorati e su chi lavora con i microrganismi.
I possibili effetti di un eventuale attacco bioterroristico
Numerosi modelli sono stati sviluppati per simulare gli effetti di un attacco bioterroristico, molto utili ad un Paese per identificare il problema, pianificare gli interventi e organizzare la risposta. Ad esempio, è stata immaginata una disseminazione intenzionale di peste: il primo giorno si verificherebbero 783 casi con 123 morti, il secondo giorno 1.871 casi e 329 morti, il terzo giorno si sarebbero già verificati 3.700 casi con 950 morti. È evidente che difficilmente le strutture sanitarie di una qualsiasi grande città sarebbero in grado di far fronte all'enorme richiesta di assistenza sanitaria da parte dei colpiti, oltre alla gestione dei soggetti esposti ma non malati ed a coloro che pur non essendo stati esposti sono impauriti e chiedono l'applicazione di misure preventive.
L'attacco con spore di antrace che è stato ipotizzato dopo il ritrovamento del manuale di volo presso una base di terroristi afferenti ad Osama Bin Laden, era stato già previsto in un modello di simulazione di attacco alla città di Washington. Il modello prevedeva che la dispersione di 100 kg. di spore avrebbe determinato da 1 a 3 milioni di morti, nel caso di una disseminazione di notte con il cielo limpido. La stessa quantità di spore dispersa di giorno o di notte ma con il cielo coperto ed un vento di modesta entità avrebbe permesso di coprire un'area di 140 km quadrati e determinato da 420.000 a 1.400.000 morti. Se invece l'attacco fosse stato effettuato in una giornata di sole forte con il cielo limpido ed una brezza leggera l'area coperta è di 46 km quadrati ed il numero di morti da 130.000 a 460.000.
Si tratta fortunatamente di eventi puramente teorici, perché nell'unico episodio realmente accaduto, quello sovietico descritto in precedenza, i casi di decesso sono stati abbastanza limitati. In ogni caso bisogna considerare che le variabili sono talmente tante che non sempre è facile riportarle in modelli matematici.
Se si confrontano gli effetti di un attacco nucleare con quelli di un attacco con agenti biologici, si evidenzia che l'attacco biologico risulta avere effetti molto più gravi. Fondamentalmente perché viene coperta un'area maggiore con un tasso di decremento della letalità che diminuisce in maniera meno rapida rispetto a quanto avviene in caso di incidente nucleare.
Classificazione degli agenti biologici
Gli agenti biologici vengono classificati in base alla loro pericolosità. La massima classe di rischio è definita Categoria A (massimo livello di pericolosità) in quanto gli agenti in essa ricompresi: 1) possono essere facilmente disseminati o trasmessi da persona a persona, 2) causano un'elevata mortalità con una elevata potenzialità di impatto sulla sanità pubblica, 3) possono causare panico e alterazione degli equilibri sociali, e 4) richiedono una speciale preparazione di sanità pubblica. In questa categoria rientrano il vaiolo, l'antrace, la peste, il botulino, la tularemia, i virus delle febbri emorragiche (tra cui il virus Ebola).

La recente diffusione di spore di antrace negli USA

L'antrace non è un germe scoperto di recente, infatti fu individuato nel 1876 da Robert Koch, lo scopritore della tubercolosi.
La diffusione intenzionale di buste contenenti spore di antrace a metà ottobre 2001 negli Stati Uniti ha determinato un grande allarme, ma, per fortuna, un numero di casi limitato. In totale al 2 novembre 2001 sono stati riportati 22 casi sospetti, di cui 17 confermati, con quattro morti accertati, forse cinque (per l'ultimo non si è potuto chiarire se la morte sia stata causata da un problema cardiaco). Pochi casi: cinque casi accertati e tre casi sospetti a New York, cinque casi confermati e due sospetti nel New Jersey, cinque a Washington, due casi a Boca Raton in Florida hanno messo in crisi un Paese e determinato un allarme internazionale. Il ceppo diffuso, sensibile alla penicillina e ad altri antibiotici a dosaggi molto bassi (non solo alla Ciprofloxacina), è americano, isolato molti anni prima e conservato in una collezione ufficiale degli Stati Uniti. Ciò significa che il microrganismo non arriva dall'estero, ed è stato solamente manipolato per facilitarne l'inalazione. Non si tratta assolutamente
di un germe geneticamente modificato.

La gestione di buste potenzialmente contenenti spore di antrace

Se viene trovata in Italia una busta che contiene della polverina, la prima regola è assolutamente non aprire la busta, che deve essere inserita in una busta di plastica trasparente, per poterla fotografare, e sigillata poi in una busta da autoclave. Successivamente il plico viene trattato in autoclave e quindi inviato all'Istituto Zooprofilattico di Foggia, dove è stata messa a punto la tecnica per identificare la presenza del germe anche dopo che la busta è stata messa in sicurezza, ovverosia è stata trattata per 45 minuti con il calore a 121° gradi, una temperatura in grado di eliminare il 99,9% della quantità di spore presenti. Questo consente di azzerare i rischi, una volta effettuato il trattamento, connessi alla manipolazione dell'involucro, evitando la necessità di bonifiche ambientali.
I recenti casi di rinvenimento di buste contenenti l'antrace non sono i primi verificatisi al mondo. Negli ultimi trent'anni si sono avuti altri casi, i più recenti si sono verificati a Chicago due anni fa, nel 1999. L'effetto è sempre dirompente anche se si tratta di singoli rinvenimenti.

La malattia causata da bacillo dell'antrace

La patologia causata dal bacillo dell'antrace si può presentare in forma cutanea, di cui in Italia sono stati in passato osservati molti casi, o in forma respiratoria, dovuta all'inalazione. Il periodo di incubazione varia da 1 a 6 giorni, sebbene siano stati segnalati periodi fino a 6 settimane; inizia con febbre, astenia, tosse, dolore ed oppressione toracica, con grave compromissione respiratoria e shock. La sintomatologia può evolvere verso un esito infausto in 24-36 ore.
Il trattamento dell'antrace è semplice e basato sull'impiego di antibiotici facilmente reperibili. Ormai tutti conoscono la Ciprofloxacina, ma ci sono altri farmaci, a costi molto inferiori, che sono ugualmente efficaci. Alcuni dei farmaci efficaci sono prodotti anche dall'Istituto Farmaceutico Militare, per cui in breve tempo si potrebbe riuscire a riconvertire strutture militari per produrne grandi quantità.
Per la comunità il grande vantaggio dell'antrace è che il bacillo non si trasmette da persona a persona, a differenza delle febbri emorragiche. Ma allora è d'obbligo chiedersi perché in America ci sono stati morti, dal momento che si tratta di un germe così semplice. Solamente perché nessuno ha pensato che potesse trattarsi di carbonchio. Uno dei casi si presentava con una sintomatologia tipicamente addominale, poteva trattarsi di ulcera perforata, di un diverticolo infiammato, poteva essere qualsiasi cosa, era molto difficile ipotizzare, per chi non avesse osservato un caso in precedenza, che si trattasse di una forma di carbonchio polmonare. Il problema principale è dunque quello di pensarci, di effettuare la diagnosi quanto prima è possibile, poiché nel momento in cui si è iniziato a pensarci e si è visto un quadro con gli infiltrati polmonari tipici, è diventato facile fare una diagnosi precisa. Nel caso del bambino che aveva la forma cutanea, si è pensato persino al morso di vedova nera, ma nessuno ha
pensato al carbonchio cutaneo. Il carbonchio cutaneo si presenta come una piccola papula, può evolvere in forma vescicolare. Non sono necessarie precauzioni particolari, e se ci si pensa può essere diagnosticato molto facilmente.
La diagnosi di carbonchio polmonare presenta qualche difficoltà in più, necessita di specifiche misure di isolamento, ha una diagnosi differenziale soprattutto con la peste, ma anche con la polmonite batterica. Tutto questo rappresenta un problema serio quando arriva l'influenza, perché se ci fosse un utilizzo deliberato di spore di antrace si creerebbe il problema di distinguere le due patologie nella fase iniziale. La peste
La peste è una malattia che ha avuto un enorme impatto sulla storia dell'umanità e della quale esistono numerose mirabili descrizioni letterarie, tra cui quelle di Boccaccio, Manzoni e Camus, solo per citarne alcune.
La peste del 1300 ha cambiato la storia, dimezzato la popolazione europea, cambiato l'organizzazione dei commerci ed ha fatto scrivere all'Italia alcuni capitoli fondamentali della prevenzione delle malattie infettive, sviluppando un modello adottato successivamente in tutto il mondo. I “magistrati della sanità” a Firenze svilupparono un vero e proprio sistema paramilitare per controllare le epidemie. La storia delle epidemie italiane di peste è stata studiata a Berkeley, in California, dove Carlo Maria Cipolla, uno dei più famosi economisti del secolo scorso, scomparso un paio di anni fa, era emigrato ed ha ricostruito l'evoluzione delle diverse ondate epidemiche, gli interventi di controllo adottati, l'impatto economico e le ricadute sia politiche che organizzative. La peste continua ad essere una malattia non estinta ed è ancora oggi presente in diverse aree dal pianeta.
La peste si presenta come una forma cutanea (“bubbonica”) ed una polmonare (più frequente a seguito di disseminazione per via aerea), con un quadro che inizialmente non è molto dissimile dalla polmonite, con una diagnosi non difficile (sempre che venga considerata la possibile etiologia!). La malattia polmonare inizia da 1 a 6 giorni dopo l'esposizione con febbre elevata seguita da tosse, spesso con emottisi; spesso sono presenti sintomi gastrointestinali. La morte può avvenire per insufficienza respiratoria, collasso circolatorio e diatesi emorragica. La forma bubbonica si presenta con febbre, ingrossamento e dolorabilità dei linfonodi e può progredire spontaneamente verso una forma setticemica o una forma respiratoria.
Per la gestione dei pazienti è necessario applicare misure di isolamento. La diagnosi differenziale della forma polmonare va fatta con altre malattie infettive, prima di tutto la brucellosi e la tularemia, l'antrace polmonare e la polmonite batterica. Le manifestazioni bubboniche sono francamente indicative. La peste può essere trattata con la somministrazione di antibiotici, ma ha un ruolo critico la tempestività di inizio del trattamento; la peste polmonare ha un evoluzione invariabilmente fatale se la terapia è ritardata oltre un giorno dall'inizio dei sintomi.

La tularemia

La tularemia è una malattia ampiamente conosciuta. ci sono stati, pure in anni recenti, focolai anche nel nostro Paese, più precisamente in Toscana. Si tratta di una zoonosi, in particolare una malattia dei conigli, il cui agente, la Francisella tularensis è trasmesso all'uomo attraverso le feci o punture di zecche o pulci, contatto diretto o indiretto con animali, ingestione di acqua contaminata, inalazione. È introdotta nell'ospite attraverso soluzione di continuo della cute o per via transmucosa. Esiste anche una forma da inalazione.
Si presenta come una forma ulceroghiandolare, con lesioni della cute e delle mucose (anche di quella congiuntivale) con ulcere singole, linfoadenopatia, febbre, brividi, cefalea, tosse e mialgie; può anche presentarsi con faringite, in genere con lesioni essudative, petecchie e ulcere nel faringe che può evolvere in ascesso retrofaringeo e polmonite.
In assenza di terapia appropriata la malattia può protrarsi per mesi con perdita di peso, malessere e astenia. La letalità per le forme ulcerocutanee è inferiore al 5% e del 35% per quelle tifoidee.
La terapia antibiotica di scelta è la streptomicina, ed i pazienti rispondono entro 48h dalla sua somministrazione.

Il botulismo

Il botulismo è una malattia nota a tutti ed associata nell'immaginario collettivo alle conserve. La malattia è causata dalle tossine (in assoluto le neurotossine più potenti) prodotte dal Clostridium botulinum, un bacillo produttore di spore. Le tossine possono essere utilizzate a fini terroristici e diffuse per aereosol o per contaminare cibi o acqua. I sintomi iniziano da 12 a 36 ore dopo l'inalazione, ma possono comparire anche dopo alcuni giorni nel caso di esposizione a basse cariche. La malattia inizia con la paralisi dei nervi facciali, inclusa ptosi palpebrale, diplopia ed altre alterazioni della visione, secchezza delle fauci e disfonia, seguita da una paralisi flaccida simmetrica discendente con una progressione verso l'insufficienza respiratoria. Può essere necessaria la tracheostomia, l'intubazione o l'assistenza respiratoria. La somministrazione precoce di antitossina può prevenire o bloccare la progressione verso l'insufficienza respiratoria. In Italia sono disponibili circa 300 dosi di antitossina.
Non sono necessarie particolari precauzioni di isolamento per la gestione dei pazienti. Le tossine non sono attive per via dermica e gli aereosol secondari non rappresentano un rischio. La decontaminazione con acqua e sapone è sufficiente. Il botulino è inattivato dalla luce solare in un tempo da 1 a 3 ore, dal calore a 80°C per 30 minuti o a 100°C per alcuni minuti e dai composti di cloro.

Vaiolo

Il vaiolo è causato da un virus dichiarato eradicato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. L'ultimo caso fu diagnosticato nel 1977 in Somalia. Da allora il virus ufficialmente è conservato in due sole sedi (negli Stati Uniti ed in Russia), ma si sospetta che fino a sedici dei Paesi considerati più “turbolenti” e definiti “canaglia” potrebbero avere a disposizione il virus. Il rischio del vaiolo come agente di bioterrorismo è aumentato nel gennaio 2001 quando un gruppo di ricercatori che studiava una tecnica di manipolazione di un agente virale per sterilizzare gli animali ha osservato che l'interleuchina-4 potenzia e può trasformare questo virus in un agente pericolosissimo che uccide rapidamente gli animali, in quanto sostiene la produzione di anticorpi ma contemporaneamente inibisce le cellule necessarie a bloccare il virus. Questa notizia, molto importante da un punto di vista scientifico, è stata pubblicata su una rivista prestigiosa e ciò è significato mettere a disposizione di malintenzionati informazioni veramente importanti.
Le manifestazioni cliniche del vaiolo sono caratterizzate da un esordio acuto 10-12 giorni dopo l'esposizione con febbre, malessere, vomito, cefalea. Due o tre giorni dopo appaiono le lesioni cutanee a distribuzione cranio-caudale che rapidamente progrediscono da macule a papule ed eventualmente a pustole. Le lesioni sono più abbondanti sul volto e sulle estremità con uno sviluppo sincrono. Sono oggi disponibili tecniche molecolari per discriminare il virus del vaiolo da altri Poxvirus.
La letalità è del 30%. Non esiste un trattamento efficace ed il trattamento di supporto ha un ruolo critico. Recentemente è stato proposto l'impiego di nuovi farmaci antivirali.
I pazienti debbono essere considerati infetti e mantenuti in quarantena, applicando precauzioni di isolamento per la trasmissione aerea, per droplet nuclei e per contatto, fino a che tutte le croste non si siano staccate.
Per tutti i contatti è necessario mettere in atto precauzioni di isolamento per la trasmissione aerea e per droplet nuclei per almeno 17 giorni dopo l'esposizione. Nel caso di un attacco terroristico può essere difficile, se non impossibile, mettere in pratica misure quarantenarie per contatti asintomatici. Una possibilità è rappresentata dall'isolamento domiciliare con richiesta ai contatti di controllare la temperatura quotidianamente; se la febbre supera i 38°C nei 17 giorni successivi all'esposizione è necessario considerare la possibilità dello sviluppo di vaiolo. In tale caso il contatto deve essere immediatamente isolato e gestito come per i casi accertati.
Per il vaiolo è disponibile un vaccino efficace, il cui impiego per l'immunizzazione di massa è stato sospeso circa 30 anni fa. Quindi i soggetti di età inferiore ai 30 anni non sono vaccinati e pertanto suscettibili all'infezione in caso di uso del virus vaioloso a fini terroristici. Inoltre, non è chiaramente definita la durata dell'immunità a distanza di tanti anni dalla vaccinazione. Nel nostro Paese sono disponibili 5 milioni di dosi di vaccino antivaioloso ed è in corso negli Stati Uniti uno studio per valutare la possibilità di diluire il vaccino anche 10 volte senza perdere l'efficacia. Questo consentirebbe di decuplicare le potenzialità di immunizzazione in caso di necessità. Il vaccino comunque non è esente da rischi anche gravi.Per valutare l'impatto della diffusione del vaiolo e le modalità di risposta di un Paese sviluppato è possibile prendere ad esempio l'epidemia di Boston degli anni 1901-1903 che è stata particolarmente difficile da gestire. La situazione è migliorata solo dopo una campagna di vaccinazione di massa: la mortalità fu dell'11% tra coloro che erano stati vaccinati contro il 22% dei non vaccinati. La vaccinazione ha, quindi, ridotto del 50% la mortalità, ma non ha raggiunto la protezione totale. Anche se è necessario considerare che si tratta di un'esperienza di cento anni fa, è sicuramente interessante, in quanto è il più recente riferimento in un Paese sviluppato. Casi più recenti verificatisi in Paesi dell'ex blocco sovietico o in Africa non sono infatti paragonabili agli accadimenti dei Paesi sviluppati dell'Occidente.
Dobbiamo, inoltre, considerare che sebbene un eventuale rilascio di un aerosol contenente il vaiolo potrebbe infettare solo 50-100 persone - perché le caratteristiche di questo virus fanno sì che il contagio avvenga solo per i soggetti che sono direttamente esposti - non è da sottovalutare il fatto che si potrebbero comunque verificare un numero considerevole di casi secondari (ovvero contagiati dai primi). In questi casi la somministrazione del vaccino in forma precoce è essenziale.
Non bisogna preoccuparsi solo del vaiolo umano, ma anche di altri tipi di vaiolo primo tra tutti il vaiolo della scimmia. Il primo caso umano di vaiolo della scimmia fu identificato nel 1970. Nei dieci anni successivi furono confermati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità 55 casi nelle aree forestali dell'Africa centrale ed occidentale. Nei successivi sei anni furono identificati 349 casi aggiuntivi. La letalità tra i non vaccinati contro il vaiolo fu dell'11% (15% nei colpiti di età inferiore ai 5 anni). Il 75% erano casi primari direttamente infettati dagli animali ed il restante 28% erano una seconda, terza o quarta generazione dei casi primari. Tra i contatti domestici non vaccinati il tasso d'attacco fu solo del 9%, molto lontano dal 25-40% di quello che si osserva con il vaiolo.
Dal 1987 al 1992 sono stati segnalati solo 13 casi e nessuno dal 1993 al 1995. Tra febbraio 1996 ed ottobre 1997 si sono verificati 511 casi di sospetto vaiolo delle scimmie. La malattia ha un decorso generalmente benigno con una letalità dell'1%, ma con un tasso di casi secondari molto elevato (40%). Sulla base dei dati disponibili non è possibile concludere che il vaiolo delle scimmie abbia avuto modificazioni genetiche, di patogenesi, di gravità o capacità di diffusione da uomo a uomo. In ogni caso il vaccino antivaioloso protegge anche contro il vaiolo delle scimmie ed un dato interessante è che risultano protetti anche coloro che erano stati vaccinati molti anni prima per il vaiolo.

Febbri emorragiche

Le febbri emorragiche virali, che unitamente al vaiolo sono le patologie più pericolose e difficili da controllare, sono causate da virus a RNA, appartenenti a 4 famiglie: Arenaviridae (Lassa, ...), Bunyaviridae (virus di Hantan, e febbre della Rift Valley, ...), Filoviridae (Ebola e Marburg) e Flaviviridae (dengue e febbre gialla). Alcuni di questi virus, potenzialmente utilizzabili per disseminazione per aerosol, vivono in pipistrelli e piccoli roditori e da questi vengono trasmessi alle scimmie e quindi passano all'uomo.
Le febbri emorragiche, di cui la più nota al grande pubblico è sicuramente Ebola, come dice lo stesso nome, sono malattie febbrili con manifestazioni petecchiali, sanguinamento, ipotensione e shock. Possono anche essere presenti cefalea, vomito e diarrea.
Non esiste un trattamento di sicura efficacia per le febbri emorragiche e l'intervento più importante è la terapia di supporto. Per alcune infezioni è stato ipotizzato l'impiego di alcuni antivirali, in altre è stato impiegato il siero di convalescente.
Per l'assistenza ai pazienti con febbre di Lassa o Ebola è necessario applicare le misure di isolamento da contatto con l'aggiunta di mascherina chirurgica e la protezione degli occhi per coloro che vengono a contatto ad un metro dal paziente. Nel caso di pazienti con tosse abbondante, vomito, diarrea o emorragie, il livello di protezione delle vie respiratorie deve essere aumentato con l'impiego di respiratori con filtri HEPA, un respiratore motorizzato o un respiratore a pressione positiva.

Altri agenti impiegati in attacchi bioterroristici

Oltre agli agenti descritti brevemente in precedenza, negli ultimi trent'anni si sono verificati attacchi bioterroristici con germi, prevalentemente batteri, che si diffondono nella catena alimentare e che possono colpire anche un gran numero di persone, ma con sintomi essenzialmente limitati. Per esempio, negli Stati Uniti sono state contaminate mense, ristoranti e bar determinando grandi episodi di dissenteria, ma con scarsa letalità.
D'altra parte, immettere alimenti avariati nel circuito alimentare non è difficile, come hanno dimostrato episodi verificatisi sia in Italia che negli Stati Uniti. C'è quindi bisogno di un attento e costante controllo sulla catena alimentare. Ma mettere in atto tale controllo non è facile, perché la catena alimentare è lunga ed i passaggi sono molteplici.

I rischi e la paura del bioterrorismo

La paura del bioterrorismo può determinare depressione, insicurezza e paura. L'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che gli effetti negativi sulla popolazione determineranno un incremento della depressione fino al 30%. In questo contesto, i media costituiscono uno degli obiettivi sui quali concentrare gli interventi perché è necessario fare una valutazione corretta tra il diritto di sapere e il dovere di informare.
Secondo una lettura del tutto personale, credo che la paura sia dovuta in primo luogo al fatto che questa minaccia è arrivata in un momento in cui si era diffusa la convinzione di una sorta di onnipotenza. È interessante notare che fra le libertà elencate nella Costituzione degli Stati Uniti c'è la libertà dalla paura, invece questo Paese è piombato nella paura proprio perché riteneva di non dovercisi confrontare. Il secondo motivo è che attualmente esistono grandi aspettative per lo sviluppo biotecnologico, ma non è stato valutato a fondo il rischio che tali avanzamenti della scienza potessero essere utilizzati anche in maniera impropria. Volendo fare un esempio: la pecora Dolly ed altre tecniche di clonazione presentano sicuramente grandi vantaggi scientifici, ma ci potrà sempre essere un dott. Mengele o un ginecologo pazzo che pensi di clonare esseri umani.
Purtroppo troppo spesso non teniamo in debito conto la necessità di uno sviluppo sostenibile. Se leggiamo i dati relativi agli investimenti della cooperazione allo sviluppo ci rendiamo conto che il 75% degli investimenti ritornano nel Paese che li ha erogati. Le agenzie internazionali spendono oltre l'80% del loro budget per mantenersi, non so, dunque, se questo possa chiamarsi sviluppo sostenibile.
La protezione ambientale è un altro problema sul quale focalizzare l'attenzione. Non valutare in maniera adeguata l'impatto ambientale degli interventi umani e non controllare adeguatamente la raccolta e lo smaltimento dei rifiuti significa cambiare l'ecosistema. Oggi un ruolo importantissimo viene attribuito ai cambiamenti climatici ed ecologici nel determinismo dell'emergenza di nuove malattie infettive o nella riemergenza di vecchie malattie ormai ritenute estinte.
Thomas Jefferson affermava che si può fare tutto purché si usino gli strumenti giusti per far sapere le cose. Ma la comunicazione è uno degli aspetti critici sia per la divulgazione degli aspetti positivi dello sviluppo scientifico e tecnologico, che dei rischi connessi a tale sviluppo o derivanti dall'utilizzo criminale dell'avanzamento delle conoscenze. In un momento come quello attuale, i mezzi di comunicazione di massa hanno un ruolo essenziale.
Un rischio può essere controllabile o non controllabile. Per essere controllabili i rischi debbono, in primo luogo, essere identificati e deve essere valutato il loro potenziale impatto. Per questo è necessario prima di tutto definire politiche adeguate per la gestione dei rischi e gestire la comunicazione sui possibili problemi connessi a tali rischi. Non si può dire che non esistono rischi, ma è necessario comunicarli nel modo giusto. È necessario, cioè, delineare scenari di possibili esposizioni al fine di adottare le decisioni più appropriate per limitare i rischi.
Per identificare i rischi è necessaria una specifica attività di intelligence, solo successivamente sarà possibile definire la modalità per gestirli. L'esperienza della guerra del Golfo ed i risultati dell'attività degli ispettori delle Nazioni Unite in Iraq (dove sono stati trovati 19 litri di tossina botulinica e di 8.500 litri di antrace) come anche la consapevolezza del fatto che da 15 a 25 Paesi al mondo hanno un arsenale biologico e che 5 Paesi supportano in maniera deliberata e continua il bioterrorismo, sottolineano la necessità di mettere in atto misure adeguate.

La capacità di risposta

Per affrontare il problema del bioterrorismo è necessario predisporre piani dettagliati ed avviare un'adeguata preparazione e prevenzione attraverso: identificazione rapida di eventuali eventi, sorveglianza delle patologie infettive emergenti, diagnostica rapida e caratterizzazione degli agenti biologici, definizione di modelli di risposta e comunicazione. Tutto questo nel tentativo di mettere il Paese in grado di ridurre il numero di persone che muoiono prima che l'evento venga correttamente inquadrato.
Per quanto riguarda la situazione americana dopo l'11 settembre, sono stati valutati 186 ospedali per stimare la capacità di dare risposta pronta ed appropriata in caso di attacchi bioterroristici. I risultati non sono stati entusiasmanti: solo l'11,8 % delle strutture dispone di un piano per gli agenti biologici, il 19,4% ha un piano di formazione sugli agenti biologici. Per quanto riguarda l'Italia, le oltre 100 strutture di malattie infettive possono garantire l'applicazione di misure d'isolamento appropriate. Quindi, rispetto ai parametri di riferimento dei 186 ospedali americani, l'Italia non si colloca certamente in una posizione secondaria.
Il 1° novembre 2001 l'Associazione americana degli Ospedali ha chiesto al Congresso di investire di più e di ritornare ad un sistema simile a quello che vigeva in Italia nei secoli passati - grazie ai magistrati della sanità prima, ai medici provinciali e ai medici condotti poi - per arrivare a gestire in maniera centralizzata l'approvigionamento di vaccini e lo stock di farmaci, come anche il coordinamento degli interventi e la distribuzione dei farmaci e vaccini ove necessario.
Per affrontare il bioterrorismo occorre un'integrazione di tutte le forze dello Stato, civili e militari, in grado di acquisire e gestire informazioni, decidere gli interventi da adottare, disporre di mezzi e strumenti per la gestione degli interventi. Senza l'integrazione di attività e competenze si rischia di cadere nel paradosso della storiella di quattro persone, di nome Ognuno, Qualcuno, Ciascuno e Nessuno. “C'era un lavoro importante da fare. Ognuno era sicuro che Qualcuno lo avrebbe fatto, Ciascuno avrebbe potuto farlo ma Nessuno lo fece. Finì che Ciascuno incolpò Qualcuno perché Nessuno fece quello che Ognuno avrebbe potuto fare”.